Olmsted County-Studie - da isse! (Allgemeines)

W.W. @, Mittwoch, 21.04.2021, 12:49 (vor 17 Tagen) @ UWE

Es gibt halt keine Garantien für einen guten Verlauf, trotz vielversprechender Prognosen..

Das ist in der Tat bei jedem anders.

Lieber Uwe,

ich versuchte, eine Antwort auf die Frage zu geben, ob es gerechtfertigt ist, wenn ein Neurologe bei jemandem die Diagnose MS stellt, dass er davon ausgeht: "Nehmen wir einmal das Schlimmste an! Und wenn es wirklich schlimm kommt, dann ist es doch besser, sich möglichst frühzeitig und heftig behandeln zu lassen."

Ich halte dieses Vorgehen für falsch, wenn es verlässliche Hinweise darauf gibt, dass sich eine MS im Schnitt in den ersten 10 Krankheitsjahren um 1,0 Punkte auf der EDSS-Skala verschlechtern wird, weil er mit Kanonen auf Spatzen schießt.

Ich würde es sogar für 'verbrecherisch' halten, wenn er diesen Rat gibt, weil er für die Verlaufsbeobachtung des teuren Medikaments, das er empfohlen hat, von der herstellenden Pharmafirma viel Geld bekommt.

Auch wenn sich ein Neurologe in 10 von 100 Fällen irren kann (mehr ist es meiner Ansicht nach nicht), rechtfertigt ihn das nicht, auf eine genaue Anamnese zu verzichten, die ja ergeben könnte, dass sein Patient oder seine Patientin wahrscheinlich in Situationen besonderer Anspannung einen Schub bekommt.

Wenn sich das herausstellen sollte, wäre ein 'watchful waiting' besser als 'hit hard and early', auch, wenn er sich in 10% der Fälle irren kann.

Zumindest müsste er seinen Patienten darüber aufklären, dass es so eine Studie gibt, und er müsste für sich selbst eine Liste anlegen, welche Kriterien seiner Ansicht nach für einen günstigen Verlauf sprechen.

Diese könnte etwa so aussehen:

Die zehn Prognosekriterien
Immer wieder hört man, den Verlauf der MS vorhersehen zu wollen, sei so müßig wie das Lesen im Kaffeesatz, das Kartenlegen oder der Blick in die Kristallkugel einer Wahrsagerin. In diesem Zusammenhang werden häufig Geschichten wie diese erzählt:

Jemand hat vor langer Zeit eine Sehnerventzündung oder eine leichte Gefühlsstörung erlitten, war dann, obwohl die Ärzte bereits eine MS vermutet hatten, jahrelang scheinbar völlig gesund und hatte die Bedrohung durch die Erkrankung bereits vergessen, als diese plötzlich, wie aus heiterem Himmel erneut zuschlug und ihn in kürzester Zeit zum körperlichen Wrack machte.

Ich will nicht bestreiten, dass dies vorkommen kann, aber es ist selten. In den meisten Fällen hält sich die MS an Regeln, und Sie werden sehen, dass sie sich aus dem ableiten, was wir bereits über die MS wissen.

1. Der Beginn mit Schüben ist günstiger als ein langsames Fortschreiten von Anfang an.
2. Der Beginn mit Sehstörungen (seien es Doppelbilder oder eine Sehnerventzündung) oder mit Gefühlsstörungen spricht für einen günstigen Verlauf.
3. Wenige Schübe mit großem zeitlichen Abstand sind günstig.
4. Wenige Herde im Kernspintomogramm zu Krankheitsbeginn sind günstiger als viele Herde.
5. Eine geringe jährliche Herdproduktionsrate ist günstig.
6. Die vollständige Rückbildung der Symptome ist günstig.
7. Das Wiederaufflackern altbekannter Symptomatik ist günstiger als „echte“ Schübe mit neuen Symptomen.
8. Das Fehlen von „schwarzen Löchern“ spricht für einen günstigen Verlauf.
9. Der Charakter der MS offenbart sich in den ersten fünf Jahren.
10. Eine MS, die sich nur unter extremen Lebensbedingungen bemerkbar macht, ist besser in den Griff zu bekommen als MS-Schübe, die „aus heiterem Himmel“ auftreten.

Ich beginne mit der Regel, die am gesichertsten ist: Eine MS, die mit Schüben beginnt, verläuft günstiger, als eine MS, die von Anfang an langsam fortschreitet. Diese Regel bezieht sich auf die Sonderstellung des primär progredienten Verlaufes, dessen Prognose erfahrungsgemäß schlechter ist.

Eine gut bestätigte Erfahrungsregel ist, dass der Beginn der MS mit Gefühlsstörungen oder Sehstörungen, seien es Doppelbilder oder eine Sehnerventzündung, für einen günstigen Verlauf spricht.

Die nächsten beiden Regeln beziehen sich auf die Krankheitsaktivität: Je seltener die Schübe bzw. je geringer die jährliche Herdproduktionsrate ist, desto günstiger ist die Prognose.*

Als ein weiteres günstiges Zeichen kann gelten, wenn sich die Schubsymptome vollständig zurückbilden, denn es ist ein Hinweis darauf, dass es sich um einen Schattenherd mit vollständiger Remyelinisierung handelt.

Ob das Wiederaufflackern altbekannter Symptomatik günstiger ist als „echte“ Schübe mit neuen Symptomen, kann so oder so gesehen werden. Einerseits bedeutet es, dass möglicherweise keine neuen Herde hinzugekommen sind, andererseits ist es nicht auszuschließen, dass Nervenfasern, die durch unruhige Herde ziehen, besonders gefährdet sind.

Dass der Nachweis von „schwarzen Löchern“ eher ungünstig ist, haben wir ebenfalls bereits erklärt: In ihnen ist der Entmarkungsprozess und somit der Axonuntergang besonders ausgeprägt.

Die neunte Regel stammt von dem berühmten MS-Forscher John Kurtzke, nach dem auch die Kurtzke-Skala benannt ist. In einer sehr gründlichen Studie an Armee-Veteranen konnte er zeigen, dass der Behinderungsgrad fünf Jahre nach Diagnosestellung eine Beurteilung des weiteren Krankheitsverlaufes ermöglicht: Weniger als 11% von denen, die nach fünf Jahren eine leichte Behinderung hatten (EDSS unter 3), hatten nach fünfzehn Jahren einen EDS von 5 oder mehr. Das ist die berühmte 5-Jahres-Regel. Sie stimmt mit der Beobachtung überein, dass die MS in vielen Fällen zu Krankheitsbeginn am aktivsten ist und im Verlauf der Jahre ruhiger wird.

Für mich ist die letzte Regel besonders wichtig. Sie bringt die Krankheits­dynamik mit ins Spiel. Welche Macht eine Krankheit über den Körper bekommt, hängt ja mindestens von zwei Faktoren ab: der Angriffsstärke des (vermuteten) Erregers und der körpereigenen Abwehrkraft. Ein relativ harmloser Erreger kann in einem geschwächten Organismus einen schweren Schaden anrichten, während auch ein starker Gegner von einem funktionie­renden Immunsystem abgewehrt werden kann. Daraus folgt: Wenn Sie in einer Situation krank werden, in der Ihr Abwehrsystem darniederliegt, z.B. im Rahmen einer chronischen beruflichen Überlastung, einer Ehekrise oder einer anderen persönlichen Katastrophe, dann ist der Hauptgrund für Ihre Erkrankung nicht, dass Sie ein gefährlicher Feind bedroht, sondern dass Ihr Immunsystem geschwächt oder abgelenkt war. Ob die Ursache der MS eher ein zu schwaches oder ein zu starkes Immunsystem ist, ist zur Zeit heiß umstritten. Wir werden in Kapitel 13 („Ist die MS eine Autoimmunkrankheit?“) darauf zurückkommen.

Sie sehen, es handelt sich um ein Geflecht von Regeln, die teilweise dem gesunden Menschenverstand entsprechen, teilweise fast Binsenweisheiten sind, oder sich aus der Kenntnis der Krankheitsvorgänge ableiten. Es gilt: Je mehr Erfahrung ein Arzt hat, je besser er sich mit der Kernspintomographie auskennt und je mehr Zeit er sich für seine Patienten nimmt, desto zuverlässiger werden seine Prognosen sein.

(aus: W. Weihe "Multiple Sklerose" (6. vollständig überarbeitete Auflage 2018), S. 110-112)


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