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Wie wird der frische Schub behandelt?

Der Held dieses Kapitels ist eines der umstrittensten Medikamente: das Cortison. Für den einen ist es ein Wundermittel, für den anderen ein Scharlatan. Aber was ist es wirklich?

Die Cortisonwirkung kann verblüffend sein.

Bei Marion T. hat die MS vor zwei Jahren mit einer Schwäche in den Beinen begonnen, die sich wieder völlig zurückgebildet hat. Wie früher joggt sie zweimal in der Woche und hat sogar spaßeshalber am Berlin-Marathon teilgenommen. Wenige Tage später erwacht sie morgens mit einem äußerst unangenehmen Pelzigkeitsgefühl im linken Oberschenkel.

Sie erinnert sich noch gut an die rasch zunehmende Gangstörung vor zwei Jahren, die sie innerhalb weniger Tage ans Bett fesselte, und die Angst, sie werde nie wieder laufen können. Aber bereits unter der ersten Infusion mit Cortison hatten sich damals ihre Lebensgeister wie durch ein Wunder wieder erholt, und schon am nächsten Tag war sie in der Lage gewesen, einige Schritte zu gehen. Was wäre also naheliegender, es jetzt genauso zu machen und zwar so schnell wie möglich? Schließlich würde man ja auch bei einer Lungenentzündung nicht wertvolle Zeit mit Abwarten vergeuden, sondern gleich mit der Penicillinbehandlung beginnen. Tatsächlich ist der Cortison-Effekt oft verblüffend. „Die Symptome schmelzen weg wie der Schnee in der Sonne“, sagen manche Patienten.

Wenn man ganz korrekt sein will, geht man so vor: Am Tag vor Beginn der Cortisontherapie: Blutsenkungsgeschwindigkeit, Blutbild, Urinstatus, um eine frische Infektion auszuschließen. Als Magenschutz nachmittags 300 mg Sostril® und als Thromboseprophylaxe 1 A Liquemin® s.c..

1. Tag: 1000 mg Methylprednisolon in 250 ml NaCl-Lösung in einer halben Stunde. Nachmittags Sostril® und Liquemin®.

2. Tag: 1000 mg Methylprednisolon in 250 ml NaCl-Lösung in einer halben Stunde. Nachmittags Sostril® und Liquemin®.

3. Tag: 1000 mg Methylprednisolon in 250 ml NaCl-Lösung in einer halben Stunde. Nachmittags Sostril® und Liquemin®.

Am Tag nach Beendigung der Cortisontherapie: 300 mg Sostril® und 1 A Liquemin®.

Die Cortison-Infusionen erfolgen wegen der Tagesrhythmik der körpereigenen Cortisonausschüttung am besten zwischen 6 und 8 Uhr morgens.

Es gibt Ärzte, die sagen: Wenn nichts für eine Magenempfindlichkeit oder eine Thromboseneigung spricht, kann man auf das Sostril® und das Liquemin® verzichten.

Praktische Durchführung der Cortison-Stoßtherapie in der Klinik

Aber es hat auch entsetzlich viele Nebenwirkungen!

Wenn man alle Nebenwirkungen von Cortison aufzählt, läuft man Gefahr, dass der Text wie ein endloser Beipackzettel aussieht und langweilig wird; und dennoch kann ich Ihnen diesen Abschnitt nicht ersparen. Ich beginne mit einer Nebenwirkung, die einige sogar als angenehm empfinden: Auf viele Menschen wirkt Cortison euphorisierend, das heißt, sie fühlen sich heiter und so aktiv, als ob sie Bäume ausreißen könnten. Darum wird Cortison auch beim Doping benutzt.

Allerdings überschreitet dieser Effekt nicht selten das angenehme Maß und wird zu einer getriebenen Unruhe mit Gedankenjagen, Gereiztheit und quälenden Schlafstörungen. Sogar echte Manien mit einem unbändigen Rededrang, Kaufrausch und Größenphantasien kommen vor. Eine meiner Patientinnen meinte in einem solchen Zustand, sie sei unverletzlich, balancierte im zweiten Stock auf der Brüstung eines Balkons, stürzte in die Tiefe und brach sich beide Oberschenkel und das linke Handgelenk.

Viele Patienten berichten über einen unangenehmen metallischen Geschmack im Mund. Aber das ist noch harmlos. Echte Gefahren durch die Behandlung sind neben dem Ansteigen des Blutzuckers und dem Cushing-Syndrom (Vollmondgesicht, Stammfettsucht, Akne) vor allem Magengeschwüre, Thrombosen, Glaukom und Hüftkopfnekrosen. Weiterhin ist zu beachten, dass Cortison die Immunabwehr hemmt, dass es also Blasenentzündungen fördern kann. Manche MS-Patienten sagen: ‚Blasenbakterien feiern unter Cortison eine Party!’ Die schwerwiegendste Nebenwirkung ist jedoch die Cortison-Osteoporose, eine ausgeprägte Knochenentkalkung, die nach einer zu häufigen und langen Anwendung auftritt, und die man erst merkt, wenn es zu spät ist.

Die Opticusneuritis-Studie von Beck

Lange Jahre habe ich auf eine Studie geschworen, die ich für die beste hielt, die jemals zu der Frage ‚Cortison im Schub’ durchgeführt wurde, und es hat lange gedauert, bis ich begriffen habe, dass vieles von dem Unfug, was über die Cortisontherapie des MS-Schubes geschrieben wird, auf diese Studie zurückzuführen ist. Sie stammt von Roy W. Beck und erschien 1992 im New England Journal of Medicine (N Engl J Med 326:581). Weil sie so wichtig ist, möchte ich kurz darauf eingehen.

Erstaunlicherweise lag bis Ende der 80er Jahre keine einzige Studie vor, die den Nutzen der Cortisontherapie belegte. Viele Ärzte waren der Ansicht, der offenkundige Effekt mache eine wissenschaftliche Bestätigung überflüssig. Andere blieben skeptisch und gründeten die Optic Neuritis Study Group, zu der sich Ärzte aus fünfzehn großen amerikanischen Kliniken zusammenschlossen. Da die MS-Symptomatik so vielgestaltig und der Schub ein weiter Begriff ist, beschränkte sich die Studie auf den klassischen, unverwechselbaren MS-Schub, die Opticusneuritis, nicht zuletzt aber auch deshalb, weil die Rückbildung der Symptome ophthalmoskopisch (mittels Augenspiegel) präzise zu erfassen ist.

Insgesamt wurden 457 Patienten mit akuter Sehnervenentzündung in die Studie aufgenommen. Ein Drittel erhielt täglich 1000 mg Methylprednisolon über drei Tage als Infusion und danach eine ausschleichende orale Behandlung, ein weiteres Drittel wurde über vierzehn Tage mit 1mg Prednisolon pro kg Körpergewicht in Tablettenform behandelt. Das letzte Drittel bekam über vierzehn Tage ein Placebo, also ein Scheinpräparat. Die Patienten wurden nach einem, zwei und fünf Jahren nachuntersucht. Die beiden Hauptergebnisse lauteten:

  • Unter Cortison bilden sich die Sehstörungen schneller zurück.
  • Das Ausmaß der Besserung war völlig unabhängig davon, ob die Patienten Cortison oder ein Scheinmedikament erhalten hatten.

Wer sich die Mühe machen und die Studien nachlesen will: Beck RW e.a. A randomized controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. N Engl J Med 326:581, 1992. Und: Beck RW (Optic Neuritis Study Group): The 5-year risk of MS after opticus neuritis. Neurology 49 (1997) 1404-1413.

Was in der Opticusneuritis-Studie alles falsch gemacht wurde!

Im Prinzip stimmt zwar alles, was ich damals geschrieben habe, aber ich muss gestehen, dass ich die Studie nicht gründlich genug gelesen hatte. Zu Recht werden 4 Kritikpunkte angeführt:

  • die unglaublich hohe Dosierung von 1000mg über 3 Tage in der Infusionsgruppe;
  • die aberwitzige Verteilung des Methylprednisolons auf 4mal 250mg täglich;
  • der Vergleich der Infusionsbehandlung, die mit Methylprednisolon durchgeführt wurde, mit der oralen Therapie mit Prednisolon;
  • unter den Patienten sind ganz sicher ein paar gewesen, die gar keine MS, sondern nur eine NMO (isolierte Opticusneuritis) hatten.

Allerdings bin ich nicht selbst darauf gekommen, sondern es hat mich eine kluge MS-Betroffene darauf gebracht. Sie ist selbst keine Ärztin, und ich kenne sie auch nicht persönlich, aber sie hat ein enormes Wissen über Cortison. Von Neurologen hält sie wenig und nimmt kein Blatt vor den Mund. Ich finde ihre Meinung so erfrischend, dass ich sie Ihnen nicht vorenthalten möchte. Ihr sei es unbegreiflich, warum die Becksche Optikusneuritis-Studie von 1992 nach über 20 Jahren immer noch nicht in die Rumpelkammer der Medizingeschichte entsorgt worden sei. Sie hält die ‚Kombination von Neurologen mit Cortison’ für ein ‚Verhängnis’, vertritt die Meinung, dass Schubpatienten mit ‚Overkill-Dosen’ misshandelt werden, und wiederholt immer wieder: Wer sich nicht wehrt, lebt verkehrt! Vielleicht würde uns auch so ein hemdsärmeliger, unakademischer Ton bei unseren Elfenbeinturmdiskussionen gut tun!

Zurück zur Studie. Zwar glaube ich, dass die paar Patienten mit NMO, die in die Studie hineingerutscht sind, so gering an Zahl sind, dass sie den Kohl nicht fett machen, teile aber die anderen Einwände: die viel zu hohe Dosierung (‚Killerdosen’), die verrückte Verteilung des Methylprednisolons auf 4 Tagesdosen (also auch 250mg Methylcortison um 24.00 Uhr nachts!) und der Vergleich von hochdosiertem Methylprednisolon mit niedrig dosiertem Prednisolon.

Dennoch bleibe ich dabei: Trotz dieser gravierenden Mängel ist die Beck-Studie immer noch die beste Studie, die über Cortison und MS-Schub durchgeführt wurde. Aber warum gibt es keine bessere? Ich halte das für einen Skandal! Es stimmt zwar, dass die Pharmaindustrie keine Lust hat, eine so kostspielige Studie über ein so ‚billiges’ Medikament zu wiederholen, wo doch auch ohne diesen Aufwand die Neurologen in aller Welt mit diesem Cortison in Maximaldosen behandeln. Aber mir sträuben sich die Haare, und ich will das so nicht stehen lassen: Ich finde es schlimm, dass man die Entscheidung über ein so gefährliches Medikament von ökonomischen Erwägungen abhängig macht. Hier sind die großen MS-Gesellschaften nicht ganz unschuldig.

Cortisone unterscheiden sich nicht nur in ihrer Wirkstärke, …

Und nun zu der Frage: Warum in aller Welt Methylprednisolon (Urbason®)? So weit ich sehe, gibt es hierfür es nur einen einzigen Grund: Weil in der Beck-Studie Methylprednisolon verwendet wurde! Darum haben sich diese 3-5mal 1000mg durchgesetzt - und es scheint die MS-Experten auch nicht gestört zu haben, dass das ganze Cortison ziemlich wirkungslos war.

Jetzt kommt eine Zahl, die ich in diesem Zusammenhang für die wichtigste halte, die tägliche Cortisonproduktion des Körpers: Sie beträgt 20mg! Und schon sind wir mitten in einem Sprachwirrwarr, das größer ist als beim Turmbau von Babel. Als ‚Cortison’ gilt im allgemeinen Sprachgebrauch alles, was irgendwie wie Cortison wirkt. Wenn man sich ‚wissenschaftlich’ ausdrücken will, wählt man besser die Sammelbezeichnung ‚Corticoide’, und wenn man es noch gestelzter liebt: ‚Glucocorticoide’.

Ich erinnere mich nicht mehr ganz genau, aber ich meine, das körpereigene Cortison hätte ganz früher Cortisol geheißen, aber später hatte man es Hydrocortison genannt. Ich werde jetzt diese Nomenklatur benutzen, um Missverständnisse auszuschließen, und lege die wichtige Ausgangszahl noch einmal fest: Unsere Nebennieren produzieren etwa 20mg Hydrocortison am Tag.

Nun gibt es eine Menge künstliche Cortisone: Prednisolon (Solu-Decortin H®), Methylprednisolon (Urbason®), Triamcinolon (Volon A®) und Dexamethason (Fortecortin®), um nur die gebräuchlichsten zu nennen. Sie haben verschiedene Wirkstärken, die in den Ratgebern schwanken, aktuell aber so angegeben werden: Das körpereigne Hydrocortison wird = 1 gesetzt, Triamcinolon = 5, Prednisolon = 6, Methylprednisolon = 6, und Dexamethason = 30.

… sondern auch in ihren mineralocorticoiden Nebenwirkungen!

Aber es ist nicht nur so, dass sich die Cortisone hinsichtlich ihrer Wirkstärke unterscheiden, sie haben auch unterschiedliche mineralocorticoide Wirkungen! Und genau da liegt der Hase im Pfeffer. Prednisolon (Solu-Decortin H®) und Methylprednisolon sind in etwa gleich, wobei das Methylprednisolon wohl das etwas magenverträglichere ist, aber beide sind nicht-fluorierte Corticoide. Als Faustregel gilt: Nicht-fluorierte Corticoide haben mineralocorticoide Nebenwirkungen (beeinflussen also den Mineralhaushalt, z.B. den Serumkaliumspiegel), fluorierte wie Dexamethason (Fortecortin®) nicht.

Und was heißt das praktisch? Prednisolon und Methylprednisolon machen eine Hypokaliämie mit Muskelschwäche und Herzrasen, bei Dexamethason kommt das praktisch nicht vor. Es kann also sein, dass Sie Infusionen mit 1000mg Methylprednisolon (Urbason®) erhalten, und es geht Ihnen schlecht und immer schlechter. Sie fühlen sich elender als vor der Infusion, Ihr Herz rast... und wenn Sie Pech haben, werden Sie von einem unerfahrenen Arzt behandelt, der Ihr Problem nicht erkennt: Sie haben eine Hypokaliämie, und die kann lebensbedrohlich sein, wenn Sie nicht sofort Kalium bekommen!

Dexamethason ist das häufigste Medikament auf dem Mount Everest!

Dexamethason, das klingt für sie wahrscheinlich so fremdartig wie Terpentin oder Desoxyribonukleinsäure, und Sie erinnern sich nicht, diesen Namen je gehört zu haben. Aber im Himalaya, in Katmandu, kann man Dexamethason, das hier Dexa genannt wird, für ein paar Cent an jeder Straßenecke kaufen. Fast jeder Bergsteiger nimmt es hier ein, denn es hat eine geradezu magische Wirkung bei der Höhenkrankheit. Wegen des Unterdrucks kommt es manchmal sogar schon in 3000m Höhe zu einer Hirnschwellung mit Kopfschmerzen, Übelkeit und Verwirrtheitszuständen. Dexa unterdrückt das Ödem, so dass es den Bergsteigern besser zu gehen scheint, aber es führt auch dazu, dass sie die drohende Gefahr unterschätzen, und wenn dann die Kopfschmerzen kommen, ist es oft zu spät.

Infusionen oder Tabletten?

Ich glaube, man muss nicht jahrelang studiert haben, um festzustellen: Dexamethason ist dem Methylprednisolon überlegen! Und jetzt drängt sich die nächste Frage auf: Geht das Ganze nicht genau so gut mit Tabletten? Eine der wichtigsten Studien zu diesem Thema erschien 1997 in der LANCET, die neben dem NEJM und der NEUROLOGY eine der wichtigsten medizinischen Fachzeitschriften ist. Sie stammte von einem Autorenteam rund um Barnes und hatte den Titel ’. Die Autoren schließen mit dem Satz: „Da unsere Studie keinen klaren Vorteil für das intravenöse Vorgehen ergab, schließen wir daraus, dass es bei einem akuten Schub der MS vorzuziehen ist, mit oralem statt mit intravenösem Cortison zu behandeln – und zwar sowohl wegen des Wohlbefindens der Patienten, als auch wegen der Sicherheit und der Kosten.“

Das mag Sie vielleicht als Laien erstaunen, weil Sie natürlich denken, Infusionen sind intensiver als Tabletten. Aber das stimmt nicht. Und ob Tabletten mehr auf den Magen gehen als Infusionen? Ich bin sicher, dass es nicht so ist.

Wenn ich also einen frischen Schub mit Cortison behandeln müsste, würde ich es mit Tabletten tun – und zwar in folgender Dosierung: 24mg über 3Tage, das entspricht 3Tabletten à 8mg Fortecortin® pro Tag.

Mit dem Augenlicht ist nicht zu spaßen!

Ich weiß, dass viele MS-Betroffenen diese Frage auf den Fingernägeln brennt: „Riskiere ich nicht mein Augenlicht bei einer Sehnerventzündung?“ und „Könnte es nicht sein, dass mein Sehnerv im Canalis opticus durch eine MS-bedingte Schwellung abgeklemmt wird?“ In diesem Zusammenhang möchte ich eine interessante Arbeit besprechen. Sie stammt aus der Universitäts-Augenklinik Freiburg und wurde im Mai 2007 in der OPTHALMOLOGE publiziert. Der Titel lautete „Steroide bei Sehnerverkrankungen?“ Hierin geht es um die spannende Frage, wie Ophthalmologen zur Sehnerventzündung (Opticusneuritis) stehen, da in der Vergangenheit des öfteren Meinungsverschiedenheiten mit Neurologen aufgetreten sind.

Um ganz sicher zu gehen, habe ich mich an Prof. Lagrèze gewandt. Er ist Chefarzt der Universitäts-Augenklinik in Freiburg.

Sehr geehrter Herr Lagrèze,
ich bin auf Ihren Aufsatz 'Steroidebei Sehnerverkrankungen' gestoßen und habe ihn in meinem MS-Forum besprochen. Nun kamen aber viele Postings, dass die Opththalmologen und Neurologen anscheinend nicht einig seien. Darum erlaube ich mir, Sie anzuschreiben.
Ich persönlich bin Neurologe und der Ansicht, dass viel zu viele Sehnerventzündungen bei der MS mit Cortison behandelt werden und beziehe mich dabei auf die aus meiner Sicht hervorragende Studie von Beck. Diese scheint aber von der DMSG nicht ganz korrekt zitiert zu werden. Vor allem werden die 2- bzw. 5-Jahresergebnisse unterschlagen, aber auch so getan, als sei die von Beck untersuchte Sehnerventzündung nicht unbedingt eine Sehnerventzündung bei MS. Das mag sein, dennoch meine ich, dass die meisten nichttraumatischen Sehnerventzündungen letztendlich doch im Rahmen einer MS auftreten, bin also der Ansicht, dass die Studie gut ist.
Bestärkt wurde ich darin, als ich Ihre Arbeit las und fand, dass auch Sie sehr zurückhaltend mit Cortison sind.Nun meinen aber aufmerksame Forenleser, es gäbe einen Dissens zwischen den Augen- und Nervenärzten. Möglicherweise sei die Sehnerventzündung ein Kampfgebiet bzw. es gäbe Einflussnahmen von Cortisonherstellern? Darum habe ich mich erboten, bei Ihnen anzufragen, wie die aktuelle Sachlage ist.
Ich will auch nicht verschweigen, dass mich tierexperimentelle Studien mit Sorgeerfüllen, die zeigen, dass Cortison möglicherweise die Rate von Nervenfaseruntergängen im Sehnerven erhöht.
Über eine Antwort würde ich mich sehr freuen.
Viele Grüße in die Philosophenhochburg Freiburg,
Wolfgang Weihe

Er schrieb zurück:

Sehr geehrter Herr Weihe,

vielen Dank für Ihre Email. Ich denke, dass Sie haben meinen Standpunkt richtig wiedergegeben haben und wir uns recht einig sind. Ursache des Dissenz beider Fachgruppen ist sicher nicht der Einfluss der Cortisonhersteller. Damit läßt sich kaum Geld verdienen. Ich denke, dass es eher historisch unterschiedlich gewachsene Behandlungsmuster sind. Sehr gerne können Sie mich anrufen oder mit konkreten Fragen anmailen.

Mit freundlichen Grüßen

W. Lagrèze

 

Meine Meinung zur Cortisonbehandlung

  1. Die extremen Dosen der intravenösen Cortison-Stoßtherapie (1000mg über 3-5 Tage) sind unsinnig.
  2. Eine orale Cortisontherapie ist der mit Infusionen vorzuziehen.
  3. Als orales Cortisonpräparat bietet sich Dexamethason (Fortecortin®) an und zwar in einer Dosierung von 24mg über 3Tage, das entspricht 3Tabletten à 8mg pro Tag. Das Fortecortin® sollte morgens zwischen 6 und 8 Uhr eingenommen werden.
  4. Es ist unsinnig, ‚Schübchen’ mit Cortison zu behandeln. ‚Schübchen’ sind schlecht definiert. Damit sind rein sensible Schübe gemeint oder Schübe, die nicht wesentlich beeinträchtigend sind.
  5. Es ist unsinnig, ‚stumme Schübe’ mit Cortison zu behandeln. ‚Stumme’ Schübe werden z.B. bei einer Kontrolluntersuchung im MRT gesehen. Sie stellen sich als frische Herde da, aber man hat nichts davon gemerkt.
  6. Es ist unsinnig, das Cortison ‚auszuschleichen’.
  7. Wenn es unsinnig ist, Cortison bei der schubförmigen MS (RRMS) zu geben, dann ist es auch unsinnig, es bei sekundär progredienter (SPMS) oder primär progredienter MS (PPMS) zu geben.
  8. Ich halte es für erwiesen, dass die Dauereinnahme von ‚ein bisschen Cortison’ unsinnig ist, aber Cortison wirkt auch nicht, wenn man es intrathekal gibt oder in Form von Cortisonpulsen.
  9. Je häufiger man Cortison gibt, desto schlechter wirkt es.
  10. Ich glaube, dass Cortison bei MS-Schüben eher schadet, als nützt. Warum? Weil es nach Cortison häufig zu Rebounds kommt und weil meiner Meinung nach, Cortison die Heilungsvorgänge im Herd beeinträchtigt und den Übergang in eine sekundär progrediente MS beschleunigt.

Mein Fazit ist: Ich würde keinen einzigen Schub mit Cortison behandeln (auch nicht eine Sehnerventzündung!) und würde mich auch von noch so netten Patienten und Patientinnen nicht erweichen lassen.

 

Wer weiß es besser: der Arzt oder der Patient?

Vor langer Zeit gab es einmal den typischen MS-Patienten, der wegen seines Frohsinns, seiner Autoritätsgläubigkeit und seiner enormen Leidensfähigkeit bei den Ärzten sehr beliebt war, aber die gute, alte Zeit ist vorbei, und dieser Typus ist nahezu ausgestorben. Viele Ärzte bedauern das. An seine Stelle ist eine neue Generation getreten, die sich im Internet auskennt und zu Widerworten neigt. Der Arzt kann davon ausgehen, dass es sich hier um Leute handelt, die sich gründlich belesen haben, wenn sie zu ihm in die Praxis kommen und mit ihm ein Problem besprechen wollen. Wer gegenüber diesen Patienten arrogant auftreten will, muss entweder viel Ahnung haben, oder er erleidet kläglich Schiffbruch.

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