Erfahrungen mit dem PKV-Ombudsmann (Allgemeines)

Michael27, Sonntag, 10.06.2018, 11:51 (vor 8 Tagen)

Gestern habe ich bzgl. meinem E-Trike (Easy Rider von van Raam) den Bescheid vom PKV-Ombudsmann bekommen: eine glatte Ablehnung der Kostenübernahme durch meine PKV - oder für die Statistik "erfolgloser Einigungsversuch".

Zum Hintergrund:
Nachdem meine PKV die grundsätzliche Anfrage negativ beschieden hatte, habe ich mir vor 12 Monaten mit Verschreibung meines Neorologen das E-Trike bestellt, vor 10 Monaten bekommen und vor 7 Monaten nach weiteren Schriftwechseln mit meiner PKV den Ombudsmann eingeschaltet. Dessen Aufgabe ist es, in Streitfällen von Versicherten mit Ihrer PKV eine Schlichtung/Einigung herbeizuführen.

In meinem Fall schloss sich der Ombudsmann den Argumenten der PKV an, warum auch immer ...

Meine Argumente waren:
1. Die GKV zahlt in solchen Fällen aufgrund §33, Absatz 1, SGB V, zum Zwecke des Vorbeugens einer Behinderung (hier: Verlust der Gehfähigkeit).
2. Der Hilfsmittel-Katalog meiner PKV ist nicht geschlossen, d.h. ist nicht auf exakt definierte Hilfsmittel beschränkt.
Aus 1 und 2 folgt, dass die PKV zumindest anteilig (da teures Modell) zahlen muss.

Der Ombudsmann hat nun dem Hilfsmittel-Katalog der PKV bescheinigt, dieser sei doch geschlossen - obwohl der Begriff zwar explizit beim Heilmittel-Katalog (das sind, grob gesagt, die Gesundheits-Dienstleistungen) steht, aber nicht beim Hilfsmittel-Katalog.

Der Heilmittel-Katalog beinhaltet dreieinhalb kleingedruckte Seiten mit Leistungen mit expliziten Erstattungsbeträgen.
Der Hilfsmittel-Katalog beinhaltet 2 Zeilen:
"Hilfsmittel sind Brillen, Kontaktlinsen, Hörgeräte, Sprechgeräte, Stützapparate, orthopädische Einlagen und Schuhe, Bandagen, Bruchbänder, Gummistrümpfe und gegen Verunstaltung und Verkrüppelung ärztlich verordnete Körperersatzstücke, Krankenfahrstühle."
An den Begrifflichkeiten erkennt man, dass dieser Text wohl aus den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts stammt ("Verkrüppelung", "Krankenfahrstühle").

Als nächster Satz steht noch:
"Im Rahmen der tariflichen Leistungen des Versicherers ist die Aufzählung der Hilfsmittel erweitert (vgl. Verzeichnis: Die Hilfsmittelversorgung des Versicherers im Rahmen des Hilfsmittelmanagements)."
Dort stehen dann auf 1 Seite "modernere" Hilfsmittel wie "implantierbare Hörhilfen", aber auch z.B. "Elektrorollstühle und Elektromobile".

Unabhängig von der Frage der Abgeschlossenheit des Hilfsmittel-Katalogs kann man ja auch die Frage stellen, ob ein E-Trike nicht auch ein Elektromobil ist.

Egal - ich mache jetzt Schluss.
Eine interessante Information war, dass sich die Anzahl der Fälle beim Ombudsmann im letzten Jahr verdoppelt hat (habe ich am Telefon erfahren).

Daher die wichtige Erkenntnis:
Als privat Krankenversicherte(r) unbedingt als Zusatz-Option/Zusatz-Paket einen offenen Hilfsmittel-Katalog mitabschließen.
Das habe ich ab 1.1.2018 gemacht. Es kostet im Monat 4,95 € zusätzlich - von denen naturgemäß die Hälfte auch noch mein Arbeitgeber zahlt. Für die Zukunft bin ich daher gewappnet.
Warum so günstig ? Verstehe einer die PKVs !

Michael

Erfahrungen mit dem PKV-Ombudsmann

jerry @, Sonntag, 10.06.2018, 12:55 (vor 8 Tagen) @ Michael27

Hallo Michael,

wie sehr Du gehbehindert bist, weiß ich nicht. Und Dein Wunsch-Hilfsmittel ist offenbar mit E-Unterstützung mit Füßen zu treten?

Bin auch privat krankenversichert - auf Rolli angewiesen seit mehr als 10 Jahren, und wollte vor Jahren das Hilfsmittel Adaptiv-Handbike mit E-Kurbelunterstützung beantragen. Wg. 'Teilhabe' und um mir den Mobilitätsbereich im Umfeld der Wohnung wieder zu erschließen, Du kennst diese juristischen Formulierungen sicher.

Tatsache war, dass ich allein mit meinem mechanischen Rolli die anderthalb Kilometer für Einkaufen etc nicht mehr schaffte.

Mit Verweis auf das Hilfsmittelverzeichnis der PKVen (wie bei Dir) wurde mein Antrag wiederholt abgelehnt.

Der Kompromiss (nach Abwägen des Für und Wider kam mir das Ombudsverfahren langwierig und wenig erfolgversprechend vor) sah schließlich so aus:

Die PKV hatte mir bestätigt, dass ich meiner Alltagsbeschreibung nach ein Fall sei für die Gestellung eines elektrischen Rollstuhl durch meine Versicherung.

Für einen Pauschbetrag von ca. 4.100,-- EUR könne man mir über einen Kooperationspartner (Sanitätshaus) fünf Jahre lang einen Standard-E-Rollstuhl zur Verfügung stellen - der Partner übernehme dabei Wartung, Reparaturen etc

Diesen Betrag bekam ich 'entgegenkommend' alternativ als Zuschuss für mein Hilfsmittel erstattet und konnte damit ca. 80% der Kosten decken. Reparaturen, Wartung, Neubereifung trage ich selber. Und musste gegenüber der PKV bestätigen, für den Zeitraum von fünf Jahren in keinem Fall mehr Ansprüche auf die Versorgung mit einem E-Rolli zu haben.

Vielleicht lässt sich in Deinem Fall Ähnliches vereinbaren?

Hab mich - aus anderen Gründen - zunächst geärgert, meiner teuren Luxustarifabsicherung gegenüber in ein Pauschal-Standard-Verfahren eingewilligt zu haben.

Inzwischen meine ich, dass dies sich als Vorteil erweisen könnte:
Denn nach Ablauf der fünf Jahre werde ich beantragen, eine weitere 5-Jahres-Pauschale in jener Höhe entgegenkommend für ein reines E-Zuggerät (ohne dass ich kurbeln muss) zur Verwendung am Rolli zu bekommen.

Ob das E-Handbike noch funktioniert (was ich hoffe!) dürfte in anbetracht der Pauschalversorgung meinem Rechtsempfinden nach keine Rolle spielen - denn die Pauschale wäre ja auch gegenüber dem Kooperatonspartner erneut fällig.

Würde mich freuen, wenn Dir meine Erfahrungen was nützen könnten.


LG, jerry

Erfahrungen mit dem PKV-Ombudsmann

Michael27, Sonntag, 10.06.2018, 13:42 (vor 8 Tagen) @ jerry

Hallo Michael,

wie sehr Du gehbehindert bist, weiß ich nicht. Und Dein Wunsch-Hilfsmittel ist offenbar mit E-Unterstützung mit Füßen zu treten?

Bin auch privat krankenversichert - auf Rolli angewiesen seit mehr als 10 Jahren, und wollte vor Jahren das Hilfsmittel Adaptiv-Handbike mit E-Kurbelunterstützung beantragen. Wg. 'Teilhabe' und um mir den Mobilitätsbereich im Umfeld der Wohnung wieder zu erschließen, Du kennst diese juristischen Formulierungen sicher.


Hallo Jerry,

danke für die ausführliche Antwort !
Ja, dafür geht es mir noch zu gut. Ich kann noch Autofahren und ich könnte auch noch (wacklig, beim Absteigen/Anfahren zunehmend unsicher) mit klassischem Fahrrad kurze Strecken bewältigen. Bis vor 1 Jahr bin ich noch normales Fahrrad gefahren und habe dann bewusst die Kombination E-Bike, aber mit 2 Rädern hinten, gewählt. Damit ist die Gleichgewichts-Problematik gelöst und ich habe elektrische Unterstützung.

Ich habe bewusst auf die Formulierung "Verhinderung des Verlustes der Gehfähigkeit" gesetzt, weil das in meinem Fall auch absolut ernst genauso gemeint ist. Das Radfahren mit eigenständigem Treten ist eine ideale Ergänzung zur Physiotherapie (und zum Gehen mit 2 Walking-Stöcken für Kurzstrecken).

Im übrigen ist die "Teilhabe am gesellschaftlichen Leben" bei der GKV juristisch eine viel höhere Hürde als das "Vorbeugen bzgl. einer drohenden Behinderung (Verlust der Gehfähigkeit)". Da wurden in x Urteilen je nach Einzelfall schon alle möglichen (realistische oder weniger realistische) Alternativen zu einem E-Trike aufgezeigt.

Michael

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