Erfahrungen mit dem PKV-Ombudsmann (Allgemeines)

Michael27, Sonntag, 10.06.2018, 11:51 (vor 134 Tagen)

Gestern habe ich bzgl. meinem E-Trike (Easy Rider von van Raam) den Bescheid vom PKV-Ombudsmann bekommen: eine glatte Ablehnung der Kostenübernahme durch meine PKV - oder für die Statistik "erfolgloser Einigungsversuch".

Zum Hintergrund:
Nachdem meine PKV die grundsätzliche Anfrage negativ beschieden hatte, habe ich mir vor 12 Monaten mit Verschreibung meines Neorologen das E-Trike bestellt, vor 10 Monaten bekommen und vor 7 Monaten nach weiteren Schriftwechseln mit meiner PKV den Ombudsmann eingeschaltet. Dessen Aufgabe ist es, in Streitfällen von Versicherten mit Ihrer PKV eine Schlichtung/Einigung herbeizuführen.

In meinem Fall schloss sich der Ombudsmann den Argumenten der PKV an, warum auch immer ...

Meine Argumente waren:
1. Die GKV zahlt in solchen Fällen aufgrund §33, Absatz 1, SGB V, zum Zwecke des Vorbeugens einer Behinderung (hier: Verlust der Gehfähigkeit).
2. Der Hilfsmittel-Katalog meiner PKV ist nicht geschlossen, d.h. ist nicht auf exakt definierte Hilfsmittel beschränkt.
Aus 1 und 2 folgt, dass die PKV zumindest anteilig (da teures Modell) zahlen muss.

Der Ombudsmann hat nun dem Hilfsmittel-Katalog der PKV bescheinigt, dieser sei doch geschlossen - obwohl der Begriff zwar explizit beim Heilmittel-Katalog (das sind, grob gesagt, die Gesundheits-Dienstleistungen) steht, aber nicht beim Hilfsmittel-Katalog.

Der Heilmittel-Katalog beinhaltet dreieinhalb kleingedruckte Seiten mit Leistungen mit expliziten Erstattungsbeträgen.
Der Hilfsmittel-Katalog beinhaltet 2 Zeilen:
"Hilfsmittel sind Brillen, Kontaktlinsen, Hörgeräte, Sprechgeräte, Stützapparate, orthopädische Einlagen und Schuhe, Bandagen, Bruchbänder, Gummistrümpfe und gegen Verunstaltung und Verkrüppelung ärztlich verordnete Körperersatzstücke, Krankenfahrstühle."
An den Begrifflichkeiten erkennt man, dass dieser Text wohl aus den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts stammt ("Verkrüppelung", "Krankenfahrstühle").

Als nächster Satz steht noch:
"Im Rahmen der tariflichen Leistungen des Versicherers ist die Aufzählung der Hilfsmittel erweitert (vgl. Verzeichnis: Die Hilfsmittelversorgung des Versicherers im Rahmen des Hilfsmittelmanagements)."
Dort stehen dann auf 1 Seite "modernere" Hilfsmittel wie "implantierbare Hörhilfen", aber auch z.B. "Elektrorollstühle und Elektromobile".

Unabhängig von der Frage der Abgeschlossenheit des Hilfsmittel-Katalogs kann man ja auch die Frage stellen, ob ein E-Trike nicht auch ein Elektromobil ist.

Egal - ich mache jetzt Schluss.
Eine interessante Information war, dass sich die Anzahl der Fälle beim Ombudsmann im letzten Jahr verdoppelt hat (habe ich am Telefon erfahren).

Daher die wichtige Erkenntnis:
Als privat Krankenversicherte(r) unbedingt als Zusatz-Option/Zusatz-Paket einen offenen Hilfsmittel-Katalog mitabschließen.
Das habe ich ab 1.1.2018 gemacht. Es kostet im Monat 4,95 € zusätzlich - von denen naturgemäß die Hälfte auch noch mein Arbeitgeber zahlt. Für die Zukunft bin ich daher gewappnet.
Warum so günstig ? Verstehe einer die PKVs !

Michael


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